Ochorenia moč.ciest a obličiek II.časť od bodu AD.5
AD. 5 Urolitiáza
-močové kamene sa tvoria v dutom systéme obličiek alebo v ostatných odvodných močových cestách
Výskyt: 4 % populácie, časté recidívy aj komplikácie
Zloženie kameňov:
Močový kameň je tvorený anorgan. látkami = kameňotvorné látky
vápnikové kamene – kalciumoxalátové – tvorené zo šťavelanu vápenatého; sú drobné, tvrdé, hrboľaté, ostré, sivé,
- kalciumfosfátové – tvorené z fosforečnanu vápenatého; sú makké,lámavé, drobivé, vzn. často pri infekcii moč. ciest
- kalciumkarbonátové
vápnikové kamene sú rtg-kontrastné
urátové kamene - tvorené kys.močovou , sú tmavé, drobné, viacpočetné
cystínové – pri cystinúrii – vrod. metabol. porucha
Príčina vzniku močových kameňov:
-
zvýšené vylučovanie kameňotvorných látok močom
-
znížená rozpustnosť kameńotvornej látky – napr. pri zmene pH moču /kys. močová – kyslé pH/
-
podporné faktory v obličke a močových cestách:
a/infekcia močových ciest
b/pekážka v odtoku moču
c/znížená tvorba moču – nedostatok tekutín
Základom kameňa pri jeho tvorbe je organická látka, ktorou je bielkovina – tvorí jadro kameňa. Na jadre sa vyzrážajú kameňotvorné látky.
Príznaky:
-
asymptomatický priebeh – kamene v kalichu al. v panvičke
-
hematúria - mikroskopická, makroskopická – keď kameň cestuje v moč. cestách
-
bolesť obličiek – nefralgia alebo kolika
kolika vzn. pri cestovaní kameňov v moč. cestách; býva sprevádzaná vegetatívnymi príznakmi; pac. môže kameň vymočiť, väčší kameň sa môže v močovode zakliniť
Komplikácie litiázy:
-
infekcia močových ciest, pyelonefritída
-
prekážka odtoku moču – najčastejšie v močovode=> hydroureter, hydronefróza
Diagnostika: USG, biochemické vyš. moču, Rtg – natívna snímka obličiek, i.v. vylučovacia urografia, kameň – chemická al. mineralogická analýza
Liečba litiázy:
veľa tekutín, diuréza nad
diéta – podľa zloženie kameňa – oxalátové kamene: nie špenát, rebarboru, čaj, kakao
- urátové – nie vnútornosti
pri vápnikových kameňoch – znížiť množstvo Ca v moči
špeciálne postupy: urátové k. – udržať alkalické pH moču, znížiť hladinu kys. močovej /Alopurinol/, Ca- oxalátové kamene – tiazidové diuretiká, neutrálne minerálne vody, fosfátové kamene – liečba infekcie
pohyb, kúpeľná liečba
ak je medikamentózna liečba neúspešná – rozstreľovanie kameňov = litotripsia
litolýza – rozpúšťanie urátových kameňov
chirurgická liečba – len ako súčasť celkovej liečby – urotómia, pyelotómia
Liečba obličkovej koliky: analgetiká, spazmolytiká, veľa tekutín /per os, infúzie/, diuretiká, sedacie teplé kúpele, infúzie s mesocainom
KAMENE V MOČOVOM MECHÚRE
• starší muži, pri hyperplázii prostaty, pri poruchách inervácie moč. mechúra
ad. 6 Nádory obličiek a moč. ciest
Nezhubné /adenómy/ - časté
Zhubné
• Rakovina obličky - adenokarcinóm obličky /Grawitzov tumor/ malígny, u dospelých
príznaky: hematúria, nefralgia, subfebrílie, niekedy bez príznakov a ohlási sa až metastázami /pľúca, kosti, mozog, pečeň/
Liečba: nefrektómia, cytostatická liečba
• Nefroblastóm / Wilmsov nádor/ typický nádor detského veku, malígny, má rýchly priebeh, vyvíja sa z embryonálneho základu obličky
Karcinóm močového mechúra = papilokarcinóm – klkovitý, rozpadá sa, vedie k hematúrii
Nádory močovej rúry – papilómy
Ad. 7 Poranenia obličiek a moč. ciest
Obličky
1. tupé – najčastejšie
- bez trhliny obličkového tkaniva
- s trhlinou obličkového tkaniva – intrarenálne – hematúria
- subkapsulárne – hematóm pod obličkovým puzdrom
- úplné – krv vyteká do okolia
- s roztrieštením obličky /dilacerácia/ - veľké krvácanie, retroperitoneálny
hematóm /krvný výron za pobrušnicou/
2. priame /penetrujúce/ – ostré predmety, strelná zbraň
3. iatrogénne – počas liečebného výkonu /cystoskopia, ťažké gynekologické operácie/
Močový mechúr
tupé –úderom pri naplnenom moč. mechúre
Močová rúra
tupé –úderom na hrádzu al.pri zlomeninách panvy
ad. 10 Vyšetrovacie a liečebné metódy pri ochoreniach obličiek a moč. ciest
1. vyšetrenie moču – chemicky
- sediment, Addisov sediment, Hamburgerov sediment
- mikrobiologicky /K+C/: dezinfekcia, moč spontánny /stredný prúd moču/, cievkovaný, resp. získaný suprapubickou punkciou, zisťujeme prítomnosť baktérií + citlivosť na ATB
pri bakteriúrii – významnosť ´= kvantitatívne stanovenie počtu mikróbov/1 ml moču
rýchla metóda - Uricult
2.vyšetrenie krvi = nepriamy ukazovateľ funkcie obličiek /urea, kreatinín, Na, K, vn. prostredie/
3. Rtg vyšetrenie
a/ natívna snímka – veľkosť obličiek, nepravidelnosť povrchu, rtg kontrastné kamene
b/ CT
c/i.v. /vylučovacia/ urografia – k.l. do žily, vylučuje sa obličkami – zobrazí dutý systém obličky + odvodné močové cesty
d/ retrográdna /ascendentná/ pyelografia – k.l. pri cystoskopii do močovodu – zobrazí odvodné moč. cesty
e/renálna arteriografia – zobrazí a. renalis + vetvy /nádory, cysty obličky, stenóza a. renalis/
4. ultrazvuk /USG/ - veľkosť obl., kamene ap.
5. rádoizotopové vyš.
6. biopsia obličky – cez kožu, vpravo, dg. a klasifikácia glomerulonefritíd
7. endoskopia – cystoskopia – vyš. výv. moč. ciest + operačná
Urologické operácie:
prístup – lumbotómia resp. brušná cesta
pyelotómia – na odstránenie kameňa z obličk. panvičky
endoskopické odstránenie kamienkov z panvičky
resekcia obličky – vyrezanie max. 1/3 obličky
heminefrektómia – odstránenie polovice obličky
nefrektómia – odstránenie obličky – pre nádor ap.
plastické operácie /panvička, močovod/
ureterotómia – pri zaklinenom kameni
cystotómia –
resekcia moč. mechúra – vyťatie chorej časti steny, zmenší sa tým kapacita mechúra
cystektómia – odstránenie celého mechúra /nádor/
operačná cystoskopia – na biopsiu, odstránenie kameňa, cudzieho telesa, vypaľovanie papilómov
nefrostómia , cystostómia – vyústenie obličky. al. mechúra navonok
Dialýza: učebnica
Transplantácia : učebnica
Poruchy vnútorného prostredia
Všetky životne dôležité procesy prebiehajú vnútri organizmu. Základom vnútorného prostredia je voda a elektrolyty. U zdravého človeka má vnútorné prostredie stálu hodnotu = homeostáza vnútorného prostredia.
V ľudskom tele prebieha neustála výmena vody a elektrolytov medzi bunkami, bunkovou tekutinou a krvou.
VODA
-všetky metabolické procesy prebiehajú vo vodnom prostredí
- v ľudskom tele sa nachádza 60% vody z hmotnosti celého organizmu = celotelová tekutina
- celotelová tekutina – rozdeľuje sa na vnútrobunkovú tekutinu /intracelulárna, ICT/ - 40% a mimobunkovú tekutinu /extracelulárna, ECT/ - 20%
- ECT sa delí na vnútrocievnu tekutinu /IVT/– 5% a medzibunkovú tekutinu /IST/ - 15%
-ECT a ICT majú rovnaký osmotický tlak
- voda môže voľne prestupovať všetkými bunkovými membránami
ELEKTROLYTY
Anorgan. látky v tele sa nachádzajú v podobe iónov = elektricky nabité častice, kladné al. záporné /katióny, anióny/. Ich roztoky dokážu viesť elektrický prúd, preto ich voláme elektrolyty. V ľudskom tele musí byť rovnovážny stav klad. aj záporných elektrolytov.
Kladné elektrolyty – katióny: Ca2+, Mg2+, Na1+, K1+, Fe3+ , sú zásadité
Záporné elektrolyty – anióny: – Cl1-,O2-, OH-,NO3-, sú kyslé
Na – je hlavným elektrolytom medzibunkovej tekutiny, udržuje rovnováhu vody, solí a ABR
Cl - je najdôležitejším aniónom medzibunkovej tekutiny
K – je hlavným katiónom vo vnútri v bunkách
Minerály v ľudskom tele majú vždy stálu normálnu hodnotu: Na 135-145 mmol/l, Cl 95-110 mmol/l, K 3,8-5,4 mmol/l. Pri zmene minerálov v ľudskom tele dochádza k zmenám vnútorného prostredia.
ACIDOBÁZICKÁ ROVNOVÁHA – rovnováha kyselín a zásad v organizme
- na vyjadrenie kyslej al. zásaditej reakcie tekutín sa používa koncentrácia vodíkových iónov
pH = záporný logaritmus koncentrácie vodíkových iónov
-kyseliny – znižujú pH – uvoľňujú do roztoku H ióny
-zásady – zvyšujú pH – prijímajú H ióny z roztoku
- význam stálosti pH – 7,4 pre priebeh životne dôležitých metabolických procesov
- pokles pH – acidóza, vzostup pH – alkalóza
- v organizme sa nachádzajú tzv. tlmivé systému na úpravu výchyliek pH /napr. bikarbonáty, hemoglobín, fosfáty, krvné bielkoviny/
NAJDOLEŽITEJŠIE PRÍZNAKY PORÚCH VNÚTORNÉHO PROSTREDIA
1. zmeny na koži – dehydratácia: koža suchá,, šupinatá, znížený turgor, suchý jazyk a ústna sliznica; hyperhydratácia: koža napnutá, opuchy
2. zmeny telesnej hmotnosti: dehydratácia – pokles, hyperhydratáciia – prírastok hmotnosti
3. zmeny diurézy – dehydratácia: oligúria; polyúria može zas sposobiť dehydratáciu
4. zmeny krvného obehu - ↓ECT: ↓TK,↓prietoku krvi orgánmi, ↓náplň krčných žíl, tachykardia; ↑ECT: ↑TK, ↑ náplň krč. žíl, zlyhanie ľavého srdca
5. poruchy dýchania – hlboké Kussmaulovo dýchanie pri acidóze
6. ochorenie GIT – je častou príčinou zmien vn. prostredia /najmä vracanie, hnačky/; hypokaliémia – ileus
7. zmeny CNS - ↓ECT - ↓prietok krvi mozgom – NCMP; pri dehydratácii zmätenosť a iné zmeny vedomia /hlavne u starých pac./; ↓K – svalová ochabnutosť z narušenia nervovosvalového spojenia; ↓ Ca – tetania
PREHĽAD VYŠETROVACÍCH METÓD
1. Laboratórne vyš. metódy – vyš. elektrolytov v krvi /moči/, osmolality krvi, vyš. hematokritu, hemoglobínu
Astrupova metóda – vyš. pH krvi, pCO2
2. bilancia tekutín – meraním príjmu a výdaja tekutín
- podľa hmotnosti pacienta
PORUCHY OBJEMU A ZLOŽENIA TELOVÝCH TEKUTÍN
Dehydratácia
1. hypertonická – prevažuje nedostatok vody nad nedostatkom sodíka /deplécia čistej vody/
príčina: strata pocitu smädu, nemožnosť piť, zvýšená strata vody tráv. al. dých. systémom
th: tekutiny per os al. v infúzii /5% glukóza/
2. izotonická – nedostatok vody a sodíka je vyrovnaný
príčina: veľké krvácanie, súčasná strata vody a Na tráv. systémom, obličkami, ascites, hydroperikard, popáleniny
3. hypotonická – deficit Na je oveľa vyšší ako deficit vody
príčina: straty Na pri hnačkách, zvracaní, príjem veľkého množstva čistej vody
liečba: minerálky, presolené jedlá, inf. s prevahou elektrolytov
Hyperhydratácia – zvýšený objem telových tekutín, prevodnenie
1. hypertonická – zadržanie vody malé v porovnaní s veľkou retenciou Na
2. izotonická – v org. sa zadržiava voda a Na vo fyz. pomere
príčina: zlyhanie srdca, nefrotický syndróm, dekomp. pečeňová cirhóza
char. príznaky: opuchy, ascites, pohrudn. al. perikardiálny výpotok
Th: zníž. prívod vody a Na do org. a zvýšenie ich vylučovania - diuretiká
3. hypotonická – prevažuje nadbytok vody nad nadbytkom Na
príčina: do org. sa dostáva veľa vody a pritom sa nevylučuje /anúria/
PORUCHY ELEKROLYTOVÉHO HOSPODÁRSTVA
Hypokaliémia – znížená hodnota K v krvi: pod 3,5 mmol/l
príčiny: zvýšené straty K močom /choroby obličiek, podávanie diuretík, ch. nadobličiek – zvýš. produkcia aldosterónu
zvýšené straty K tráviacim systémom /hnačky, preháňadlá, vracanie/
znížený prívod K potravou
príznaky: svalová slabosť, meteorizmus, zápcha /hladké svalstvo čriev/, poruchy srdcového rytmu, zvýš. citlivosť srdcového svalu na digoxín
liečba: náhrada K per os /Kalium chloratum/, aj preventívne pri liečbe diuretikami, K v i.v. infúzii, Darrowov roztok
Hyperkaliémia – zvýšená hodnota K v krvi: nad 5,3 mmol/l
príčiny: porucha funkcie obličiek /ak. al. chron. nedostatočnosť/
zvýšené uvoľňovanie K z buniek/acidóza, poranenie svalov, hemolýza/
zvýšený prívod K /lieky/
príznaky: poruchy srdcového rytmu, bradykardia, asystólia alebo fibrilácia komôr, zmeny psychiky – zmätenosť, nepokoj
liečba: infúzie hypertonickej glukózy s inzulínom /na podporu presunu K z IVT do ICT t.j. z krvi do buniek/, kalcium i.v., hemodialýza
PORUCHY ACIDOBÁZICKEJ ROVNOVÁHY /ABR/
acidóza - pH≤ 7,4; alkalóza – pH ≥7,4
metabolické poruchy – vzn. pri zmene konc. bikarbonátov
respiračné poruchy – vzn. pri poruchách dýchania, keď sa hromadí CO2 v krvi
Metabolické poruchy ABR
1. metabolická acidóza – najčastejšia, vzn. zvýšenou tvorbou kyselín v organizme, ich zníž. vylučovaním alebo stratou bikarbonátov
výskyt : fyziologicky pri ťažkej telesnej práci – kys. mliečna; patologicky pri všetkých stavoch spojených s nedostatkom kyslíka v tkanivách: šok, srdcová nedostatočnosť ap., typicky pri dekompenzovanej cukrovke /zvýš. tvorba ketolátok/, obličkové zlyhanie /zníž. vylučovanie kyselín/, chron. hnačky /straty bikarbonátov/
organizmus kompenzuje metab. acidózu prehľbeným a zrýchleným dýchaním /Kussmaulovo dýchanie/
th: liečiť zákl. chorobu, podávanie karbonátov per os al. v infúzii
2. metabolická alkalóza - zriedkavá
Respiračné poruchy ABR
1. respiračná acidóza – pri hromadení CO2 v krvi, pri ochor, DS /pneumónia/
2. respiračná alkalóza – pri zvýšenom výdaji CO2 z pľúc, napr. pri hyperventilácii
- může vzniknout ve všech oddílech močových cest, 1-2% populace, častěji muži, tendence k familiárnímu výskyt, obecně vznikají, když kamenotvorné látky v moči svou koncentrací překročily kamenotvornou mez→krystalizace
Velikost kamenů: močový písek či krupice→močové kameny různých tvarů→vyplní celou dutinu(kalich, pánvičku) →odlitkové kameny
Druhy kamenů podle složení
1. oxalátové kameny – 70%, kalciumoxalát, viditelné na RTG(přítomnost Ca2+), drobné, ostnité, tvrdé, tmavé
4. uhličitanové kameny – bělavé, tvrdé
- často jsou kameny smíšené – již vytvořené krystaly fungují jako krystalizační jádra a usnadňují usazování dalších látek
- některé komplexotvorné sloučeniny(citrát, pyrofosfát) mohou vázat Ca2+ a bránit vzniku kalciumfosfátu a kalciumoxalátu
Příčiny: zvýšená koncentrace litogenních substancí
1. prerenální příčiny: zvýšená koncentrace dané látky v plazmě→zvýšená filtrace(např. hyperkalciurie a fosfaturie – zvýšená resorpce ve střevě→hned vyloučeno ledvinami X nadprodukce parathormonu nebo vitamínu D – odbourávání z kostí), hyperoxalemie – metabolický defekt při odbouráváni aminokyselin nebo zvýšená enterální resorpce, hyperurikemie – nadměrná syntéza, přivod nebo zvýšené odbourávání purinů
2. poruchy ledvinové resorpce: často při hyperkalciurii, vždy na podkladě genetického defektu transportu při cystinurii(koncentrace Ca2+ v krvi pak udržována resorpcí ve střevě a mobilizací kostního materiálu; koncentrace cystinu sníženým odbouráváním)
- sekrece ADH(pokles objemu, stres)→zvýšování koncentrace litogenních substancí - vliv pH – rozpustnost některých látek v moči závisí na pH, fosfáty – dobře rozpustné v kyselém prostředí, špatně v zásaditém→fosfátové kameny v alkalické moči, kyselina močová – disociovaná lépe rozpustná než nedisociovaná→tvorba močových kamenů zvýhodněna v kyselém prostředí
- litický vliv – městnání moči při obstrukci močových cest, výskyt krystalizačních jader kamenů(bakterií, nekrotických či kalcifikovaných buněk, cizích těles), čím větší doba zachycení krystalů v moči, tím vyšší riziko(krystal funguje jako krystalizační jádro)